获赔15000元一位“新冠保险”投保者的理赔之路

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视觉中国创意图

红星新闻编辑丨陈一凡蓝晶实习生丨熊思琪

编辑丨任志江编辑丨郭壮

据红星新闻此前报道，一些购买了COVID-19诊断保险并随后感染了COVID-19的投保人发现自己陷入了索赔材料严格要求、索赔被拒绝或无人关心的困境。

上海的隋老师也遇到了类似的理赔困难。他于2022年3月以69元的价格购买了一份COVID-19保单。当他被诊断出患有COVID-19并前往医院治疗时，保险公司以“确认COVID-19不存在”为由拒绝赔付。COVID-19的同等诊断。”2023年2月，隋老师将保险公司告上法庭投诉。近日，隋老师在调解阶段成功获得保险公司理赔。

隋老师收到保险公司理赔

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被诊断患有COVID-19

但保险公司以“不是肺炎”为由拒绝理赔

2022年3月10日，在上海工作的隋老师购买了由保险公司承保的“新型冠状病隔离补贴版”，并签订了合同。

合同约定保险期限为“2022年3月11日至2023年3月10日”。合同第九条明确规定“保险金额为新型冠状病诊断为2万元，保险期间内被保险人出现症状或者体征”。患者经医疗机构确诊感染新型冠状病的，保险公司按照本合同约定的保险金额支付诊断保险费，对保险公司的保险责任终止。”

2022年12月19日，隋老师出现新型冠状病相关症状，前往上海市第六人民医院就诊。核酸检测结果呈阳性。医院出具的疾病证明显示“兹证明新型冠状病核酸检测呈阳性。”随后，隋老师向保险公司申请理赔，并按照保险公司的要求提交了相关证明材料。

2023年2月6日，隋老师收到保险公司短信通知，称保险公司以“缺乏医疗机构出具的相关诊断证明，无法判断是否属于理赔范围”为由拒绝理赔。该保险产品的承保范围。”当天，隋老师接到了保险公司工作人员的电话。隋先生提供的通话录音显示，保险公司工作人员表明身份后告诉隋先生，他感染的是“新型冠状病”，而非“新型冠状病肺炎”，保险产品承保的是“新型冠状病感染的肺炎”。新型冠状病“”情况。

隋老师的病历

隋老师曾索赔被驳回。短信截图

3月22日，红星新闻编辑以投保人的身份向保险公司咨询，询申请COVID-19保险赔偿需要哪些材料。客服人员表示，要获得赔偿，需要医院出具的核酸报告、医院出具的病历、COVID-19诊断证明、血液检测报告和肺部CT。至于是否需要肺炎才能理赔等题，该工作人员提醒，具体需要理赔部门确定。

隋老师的经历并非孤例。据红星新闻此前报道，不少购买COVID-19保险的消费者面临理赔材料要求严格、理赔被拒绝等题。

2023年1月30日，银保监会消费者权益保护局发布《2022年第三季度保险消费投诉情况通报》指出，继2022年第二季度之后，保险相关消费投诉新冠疫情检疫投诉数量持续增加至3334起，占2732起。

2023年2月，中国消协发布《2022年全国消协受理投诉情况分析》指出，不少消费者反映，随着感染人数激增，针对“新冠”隔离感染的投诉增多相关保险产品面对当时的各种“高门槛”，一些保险公司以消费者被诊断为“新型冠状病感染”而不是“新型冠状病肺炎”为由拒绝赔付，玩“文字”拒绝赔偿。

中国消费者协会提醒，根据保险法第一百三十一条规定，保险公司应当对消费者关心的保险责任、赔偿标准、免赔额等格式条款作出显着提示。并明确说明投保人、被保险人或者受益人不得受欺骗。

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保留完整证据

他将保险公司告上法庭并获得和解。

隋老师犹豫了一下，想放弃理赔，但在从事法律行业的女友董女士的帮助下，他于2023年2月12日将涉案保险公司告上法庭。

隋先生提供的保单特别条款第9条显示，如果确诊为新型冠状病，保额为2万元。在保险期间，被保险人出现症状或体征并经医疗机构确诊感染新型冠状病的，保险人按照本合同规定执行。保险金额将支付诊断保险金，对被保险人的保险责任终止。

董女士告诉红星新闻编辑，政策并没有规定“肺炎”可以赔偿。根据国家相关政策文件，“新型冠状病”和“新型冠状病肺炎”只是同一事物的两个术语。“我们坚持认为，如果一个人被诊断出患有COVID-19，无论它被称为肺炎还是其他什么，他们都会得到补偿。”

2022年12月26日，国家卫生健康委发布公告，将新型冠状病肺炎名称变更为新型冠状病感染的肺炎。

董女士在诉状中写道，《保险法》第三十条明确规定“按照保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同约定的条款发生争议的。合同条款应当按照一般理解进行解释。合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

“按照普通人的普遍理解，保险合同中约定的新型冠状病感染，也被公众俗称为‘阳性’、‘感染者’、‘感染者’等，这是几乎所有人的普遍理解。保险公司企图违背常理，将其解释为感染新型冠状病肺炎，是严重违背常识的强烈论据，因此，保险公司的行为严重违反了《中华人民共和国保险法》的规定。《保险法》第30条。”董女士说。

上海闵行区法院受理隋老师诉讼

据报道，法院受理此案的另一个重要原因是隋先生保留了与起诉书一起提交的原始证据，以及保险单、核酸阳性报告、病案、诊断证明、血液检查等。报告、肺部检查等影像学检查等材料。

上海闵行区法院受理案件后，隋先生表示，保险公司的理赔员联系了他，经过多次交涉，对方表示愿意提供15000元的理赔。

隋老师告诉小编，经过再三考虑，他接受了这一说法。“虽然我们有信心在审讯开始时能拿到全额2万元，但这个过程还是拖了很长一段时间，而且审讯的时间也很长，每天都想着打电话，很麻烦。”进行谈判。”

对于其他理赔困难的消费者，董女士表示，走法律途径虽然麻烦，但并不难。

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