专家访谈丨周玮教授探讨新冠感染患者的诊治方案

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近期，“新冠二阳”相关话题频频登上热搜，引发广泛关注。事实上，COVID-19从未消失或消失，但在疫情防控过程中，我们积累了丰富的抗疫经验。“总结经验、吸取教训”立足实践、高于实践，有助于提高对新型冠状病感染的认识，为临床决策提供可行的诊疗方案，从而提高我国规范诊疗水平。此次我们邀请了宁夏回族自治区人民医院院长周伟就此话题进行专访。

周院长您好，在我国疫情最严重的时候，您就站在抗击疫情的第一线。您能谈谈您治疗COVID-19感染患者的经验吗？

周伟教授新冠病疫情发生以来，我们主要积累了两条经验。

第一条集中处理。因为宁夏比较小，当时我们把所有病人都集中在定点医院集中救治。随后我们建立了专家组工作机制，快速制定轻症、普通型、重症、危重症的临床路径，以最快的速度、最大程度地救治患者。治疗感染新型冠状病的患者。

第二条筛查或者认定疑似病例。2020年，我们的很多工作就是筛查一些发烧、肺部有阴影的病例。我们将有武汉居住史、核酸检测结果阴性，但其他症状和指标符合COVID-19标准的患者视为临床诊断病例。这与湖北地区《新型冠状病感染的肺炎诊疗方案》中使用的临床诊断一致[1]，但病例有所不同。

2020年疫情高峰期，我们的专家组共向自治区政府和自治区指挥部提出了6条建议。其中，疫情防控指挥部立即采取了卡口前移、控制无症状感染者等措施。为宁夏打赢疫情防控阻击战贡献独特力量。

据您了解，我国现行的COVID-19诊疗指南中有哪些推荐的诊疗方案？

周伟教授初步的治疗方案包括支持治疗、退热治疗、氧疗、对症治疗等。其次是最关键的抗病治疗，其次是免疫治疗。剩下的就是对重症患者的生命支持治疗，包括高流量吸氧。治疗上，无创呼吸机械通气、有创机械通气，最后是ECMO和TCR-T等方法。但在这些治疗方案中，第一版至第十版新型冠状病肺炎诊疗方案中都强调了早期干预、早期治疗。目的是采取预警因素，提前采取措施，防止患者进展为重症或危重症，从而降低重症风险。死亡率。

您能否谈谈医生在临床工作中常用的用药方案有哪些？

周伟教授新型冠状病确诊后，除了对症、退热治疗外，最重要的是尽快开始抗病治疗。越早给予抗病治疗越好。因为我们现在的抗病药物是用来抑制病复制而不是杀死病，所以对于已经复制的病实际上是无效的。一般来说，抗病药物应在感染后48小时内使用。我们可以选择的抗病药物，如帕克洛维德、瑞德西韦、莫匹那韦以及国产阿齐夫定片等，目前都被证明是有效的。第二，免疫治疗。免疫治疗和抗病治疗是在不同疾病阶段采取的两种不同方法。在COVID-19发病初期，病对机体造成的损害主要是抗病药物，因此早期应尽快使用抗病药物，以减少病复制。后期其实就是人体对新冠病的炎症反应。毕竟，新冠病是人体以前从未接触过的新病。身体对这种陌生病的反应往往是过度的。这些炎症过度动员炎症细胞和炎症因子。对机体造成的损害称为炎症级联反应或炎症因子风暴。炎症因子风暴对身体的影响包括白肺、对其他器官的损害、对神经系统的损害、对心脏等整个系统的损害，所以后续主要是免疫治疗。糖皮质激素是免疫治疗的首选药物。我们一般使用小剂量。使用3-5天。如果无效，应尽快使用消炎药物。

由于新型冠状病感染主要针对单核巨噬细胞系统的炎症，因此主要由白细胞介素6介导。当激素治疗无效或效果不佳且病情进展为重症或危重症且白细胞介素6水平较高时，应尽快使用白细胞介素6单克隆抗体托珠单抗——。托珠单抗的作用机制是模仿人白细胞介素6受体抗体与白细胞介素6受体结合，但它不能激活白细胞介素6引起的炎症通道，因此炎症因子风暴被阻断。类似的药物包括巴瑞克替尼（baricitinib），它通过抑制JAK通路来阻断炎症因子风暴。需要注意的是，这两种药物可以选择其一，两者一起使用会引起体内感染。

如果这些治疗仍然无法阻止病情的进展，这个时候我们就需要提供呼吸支持，首先使用持续高流量吸氧，其次是无创机械通气、气管插管有创通气和ECMO人工肺。其中机械通气或机械通气前俯卧位通气是我国广泛采用的治疗方法。主要通过每天12小时左右的患者俯卧位通气来改善患者的氧合，从而延缓病情的进展。

您提到使用“糖皮质激素”。事实上，大多数人对“激素”药物持不认可的态度。您能给我们介绍一下糖皮质激素的作用机制以及使用的好处和风险吗？之间的关系？

周伟教授糖皮质激素的主要作用机制是激活内皮一氧化氮合酶产生一氧化氮。一氧化氮具有舒张血管的作用，可以调节炎症，尤其是抑制炎症。2003年非典期间糖皮质激素被广泛使用，当时很多医院都使用了极大剂量的糖皮质激素。由于过量使用糖皮质激素会引起额外的并发症和死亡，目前国内外都糖皮质激素的使用。呼吸道传染病的治疗受到高度批评。但为什么我国从第一版到第十版仍然推荐使用糖皮质激素呢？这是因为各种检测结果都证实，炎症因子风暴是人体损伤、病情加重甚至死亡的罪魁祸首。因此，在COVID-19感染早期使用糖皮质激素已成为世界范围内广泛接受的共识。

我们在使用糖皮质激素时，需要注意尽快识别出有可能病情加重的高危因素患者。我们需要监测患者的各项指标，一旦有一项指标符合重症标准，就应该尽快使用糖皮质激素治疗。同时应注意短期使用小剂量糖皮质激素。新版方案[2]反复推荐小剂量、短期使用3-5天的糖皮质激素，如5mg地塞米松或40mg甲泼尼龙。如果治疗3-5天后糖皮质激素治疗效果不佳且病情继续进展，应尽快加用托珠单抗或巴瑞替尼。早期使用、短期使用和小剂量使用，掌握糖皮质激素治疗的三大原则，可以明显降低重症、危重症患者的比例。

单克隆抗体在治疗COVID-19中的应用也是一个热门话题。请周医生，哪些患者适合“糖皮质激素+托珠单抗”联合用药，疗效如何？

周伟教授糖皮质激素无论是加用托珠单抗还是加用JAK抑制剂巴瑞替尼，它的适应症都是非常明确的。——必须是重症或危重症患者，且患者白细胞介素6水平较高。当首次使用糖皮质激素治疗3-5天的患者仍进展为重症或危重症时，可以尽快改用托珠单抗或巴瑞替尼，病情会得到明显改善。

参考

1国家卫健办医函〔2020〕103号《新型冠状病感染的肺炎诊疗方案》

2国家卫健办医应急函〔2023〕4号《新型冠状病感染的肺炎诊疗方案》

稿件写作T；蒂瓦

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专家简介

周伟

宁夏回族自治区人民医院院长；主任医师、呼吸与危重症医学科教授；宁夏医学会呼吸内科分会主任委员；宁夏医学会呼吸科医师分会主任委员；中华医学会呼吸病学分会委员；中国医师协会呼吸科医师分会会员；全国先进工作者；享受国务院特殊津贴专家；第十届中华医师获得者；共青团中央青年岗位能手获得者；宁夏五四青年章获得者；宁夏313人才；宁夏创新章获得者。人员；专业领域呼吸疑难疾病的诊治；肺及介入治疗、肺结节诊治、肺血管疾病诊治。

文章仅供医疗卫生相关从业人员参考。

文章结束

编辑杰瑞

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