致6死1伤！湖北天门楚天生物科技有限公司“928”较大爆炸事故调查报告

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4月16日，湖北省应急管理厅网站发布《省应急管理厅关于天门楚天生物科技有限公司“928”重大爆炸事故调查结论的通知》。

2020年9月28日14时07分48秒，位于天门市月口镇月口工业园的天门楚天生物科技有限公司发生爆炸，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失5425万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定和应急管理部的要求，经省应急管理部批准湖北省天门市人民政府9月29日成立天门市楚天生物科技有限公司“928”重大爆炸事故调查组。事故调查组由省应急管理厅牵头，省总工会、省公安厅、省经济和信息化厅等部门组成。事故调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，经过深入细致的调查和科学分析，发现事故原因如下事故的发生、原因、人员伤亡、财产情况等情况。损失情况，查明事故性质和责任，对相关责任人和责任单位提出处理意见，根据事故原因和暴露的题提出事故预防措施建议，形成“天门楚天”生物科技股份有限公司关于公司“928”特大爆炸事故调查报告。《事故调查报告》已按程序报省政府批准。事故调查结论的有关事项现通知如下

1、9月28日天门楚天生物科技有限公司发生重大爆炸事故，系生产安全事故。

2.请您市有关单位依法依规落实《事故调查报告》对事故责任单位及相关责任人员的处理意见，及时公布处理结果，将落实情况分别报省纪委、省应急管理部门。归档。

三、天门市委、市政府和有关单位、企业要认真吸取事故教训，落实《事故调查报告》提出的预防和整改措施，及时消除事故隐患，防止事故再次发生。再次发生类似事故的，将落实情况报省安委会办公室备案。

天门楚天生物科技有限公司“928”特大爆炸事故调查报告

2020年9月28日14时07分48秒，位于天门市月口镇月口工业园的天门楚天生物科技有限公司发生爆炸，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失5425万元。元。

事故发生后，省委、省政府领导高度重视。省委书记应勇，时任常务副省长黄楚平，副省长曹广晶、杨云燕立即作出批示，要求全力抢救伤员，做好死者善后工作。彻底排查事故原因，彻底消除事故隐患，严防次生灾害；加强危险化学品等重点行业安全隐患排查整治，坚决遏制安全事故多发趋势，确保人民群众生命财产安全。省政府办公厅、省应急管理厅、省公安厅负责同志立即赶赴现场，指导应急处置和事故善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查规定》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，经省人民政府指定，新成立应急小组9月29日成立，由省应急管理厅、省公安厅、省人民政府牵头。总工会、省经济和信息化厅等部门有关同志参加天门楚天生物科技有限公司“928”较大爆炸事故调查组，并分入技术小组、管理团队、综合团队。同时，事故调查组邀请省纪委监委代表参加，并聘请化工安全、化工工艺、特种设备方面的专家组成专家组，参与事故技术调查。委托武汉理工大学、湖北航天化工学院、武汉工程大学等单位进行检测试验。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查、抽样检测、调查取证等方式，信息查阅、人员询、专家分析、实验验证。等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，确定了事故性质和事故单位及有关单位和相关人员的责任，查明了有关部门和有关部门监管的缺陷。地方党委、政府。并提出预防和整改措施建议。

一、基本情况

事故单位基本情况。

天门楚天生物科技有限公司成立于2013年12月30日，位于天门市月口工业园区。法定代表人为卢伟桥。资本1000万元。经济性质为有限责任公司。统一社会信用代码为91429006089296302J。其经营范围包括药用染料、医药中间体的生产和销售，以及发酵技术和医疗设备的购销。营业期限为2013年12月30日至2033年12月29日。公司由自然人股东卢伟桥（持股35股）、王志芬（持股30股）、陈云祥（持股175股）、余兴亮（股）组成。持有175股。公司执行董事为卢伟桥，监事王志芬。

经查，该公司正处于设备调试阶段，尚未进行试生产或正式投产。目前调试阶段员工22人，其中生产总监1人，生产总监1人，生产总监助理1人，财务物流4人，设备安装维修4人，操作工9人，生产车间2人自动控制室。

事故涉及单位基本情况。

晶金环保有限公司成立于2010年12月28日，位于德州经济开发区晶华路北端。法定代表人为姜桂廷。资本400035万元。经济性质为其他股份制公司。统一社会信用代码9137140056770173X4，经营范围包括分离机械设备、干燥设备及配件的生产、加工、销售；与分离机械、干燥设备相关的咨询服务；本产品的售后服务；进出口商品和技术、聚丙烯销售；环保工程专业承包、机电设备安装、低压电气成套生产、销售；设备租赁。

经查，精金环保公司系压滤试验机设备的生产厂家，即800型中进高温高压密封嵌式底流耐洗试验机及相关滤布、滤板、密封圈等。配件。本次样机试验期间，甲方派出一名员工参与了压滤机试验机的调试。

事故单位工程建设情况。

2017年7月17日，楚天生物公司医药中间体项目获得天门市发改委颁发的《湖北省固定资产投资项目登记证书》。建设内容及规模包括新增用地13320平方米、新建仓库一座。有建筑一座、罐区一座、车间生产线一条；配套道路、绿化、供电、消防、环保等项目，并采购车间生产线配套设备。中间体项目建成后，将形成年产300吨/年溴化二氨基羟基蒽醌、100吨/年二溴邻氨基苯醛。

2018年5月18日，中间项目获得原天门市安全生产监督管理局颁发的《危险化学品建设项目安全条件审查意见》。

2018年9月17日，中间项目获得天门市城乡规划局核发的《建设用地规划许可证》-4587）。

2018年10月31日，原天门市安全生产监督管理局组织专家对中间工程安全设施设计进行专题审查，并于12月6日印发了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见》，2018。书”。

2018年12月10日，中间项目获得天门市城乡规划局核发的《建设工程规划许可证》-第4955号）。

2019年11月29日，中间工程通过建设工程竣工验收；2020年9月3日，天门市住房和城乡建设局发放《建设工程竣工验收登记表》。

2019年12月，中间工程施工安装完成。

截至事故发生时，中间项目尚未进入试生产阶段。

事故车间流程。

事故车间溴化二氨基二羟基蒽醌工艺流程主要包括初级硝化、苯氧基化、二级硝化、水解、还原、溴化六大主要工序。

一硝化、一硝化与蒽醌和浓硝酸反应，生成二硝基蒽醌的四种异构体。下文中所说的“一硝酸”是指将硝酸一次性投入硝化反应器中，开始搅拌，缓慢滴加计量好的发烟硫酸。发烟硫酸滴加完毕后，降温至10，采用螺旋加料方式加入计量的蒽醌。蒽醌添加时的温度控制在10-15。加入蒽醌后，保温5小时。取样测试合格后，温度降至0-5。硝化反应器内的物料进入锥形压滤机进行过滤、洗涤。减压蒸馏母液以回收过量的硝酸。检测后，加入适量硝酸，直接用于下一批反应。硝酸回收过程中产生的尾气经水和碱液分离吸收后高空排放。将剩余的硫酸母液冷却至0-5，过滤，得到少量副产物1，6或1，7二硝基蒽醌。将得到的含量95%左右的硫酸母液混入二次硝化混酸中重复使用。滤饼用水洗涤直至酸含量达到规定值。洗涤废水排放物进入下一道工序。

此次事故发生时，该公司正处于初级硝酸盐工艺产品的过滤操作阶段。其他设备及管道均未与事故设备直接相连。随后的工艺流程、设备布置等与本次事故无关。事故发生在车间一楼东侧。涉及的主要设备包括一台8缸锥形压滤机布置在2层中部，底管位于1层，空压机控制按钮位于2层。8缸锥形压滤机底管长约2米。压滤机试验机纵向放置在车间一楼东侧空地上，靠近东车间门，液压部分朝南，过滤部分朝北。

事故装置的实际工艺流程是8缸锥形压滤机出料管被空压机损坏，部分物料泄漏到现场，塑料槽破裂。爆炸点附近管道受损，车间塑钢窗和玻璃受损，北侧砌砖受损，北侧二楼配电柜因消防救援用水受损，厂房部分墙壁受损。

月口工业园区。

月口工业园位于天门市月口镇。2003年5月13日经天门市人民政府办公室批准成立。月口工业园区和月口镇人民政府实行镇园一体化运作模式。园区的招商引资、项目建设、基础设施建设、安全生产、生态环境等任务均由镇、园区领导班子讨论决定，然后由有关专家审议。班级组织推广和实施。

天气状况

据天门市气象台提供的数据2020年9月28日，天门市多云转小雨，气温24-20，东南风1-2级。

二、事故发生及应急救援情况

发生了什么。

2020年9月28日13时左右，陈斌、徐红星和楚天生物公司操作人员文军、熊宝宝、阮汉祥、顾太平、刘重阳进入事故车间。徐红星负责组织楚天生物公司员工参与调试。陈斌负责压滤试验机调试。文军在二楼操作8缸锥形压滤机的底阀。陈斌安排文君在二楼控制流程。物料压力开关；文军首先将进料压力开至01MPa按要求进料，保持10分钟左右。在征得陈斌同意后，文军将压力增加到02MPa，保持约10分钟后，文军按陈斌的要求再次增加压力005MPa，压力达到025MPa。

随着事故的临近，文君发现出液管里有火花在流动，而且速度越来越快。

14时07分37秒，一楼东南压滤机组监控视频显示液管明显震动，39秒时液管尾部冒黄烟。

14时07分44秒，2楼东压滤机单元区监控视频显示，文军起身关闭了8缸锥形斗式压滤机的压缩空气阀控制按钮。

2020年9月28日14时07分48秒，二楼南综合反应区监控视频显示，压滤试验机发生爆炸。

紧急救援情况。

事故发生后，湖北省应急管理厅党委书记、厅长主持政策。天门市委书记庄光明、市长杨兴明立即赶赴现场指导应急救援工作，并迅速成立了以市委书记庄光明、市长杨兴明为组长的工作组。他担任现场指挥指挥部指挥员，下设事故调查组、医疗救援组、环境监测组、善后处置组、舆情处置组、后勤保障组等，迅速开展救治工作。负责应急救援、医疗救治、环境保护、善后处置、调查等工作。加工等工作。

120急救中心于14时08分接到求助电话，救护车于14时15分到达现场。医务人员确认已造成5人死亡、2人受伤。伤者被送往天门市第一人民医院救治。20时45分，一名重伤者经抢救无效死亡，另一名轻伤者没有生命危险。

天门市应急管理局于14时31分接到事故报告，并于15时05分将事故报告省应急管理部门。14时31分，天门市消防救援大队报警中心接到报警，立即出动3辆水箱消防车、1辆水箱泡沫消防车。24名消防人员赶赴现场处理情况，并向汉江消防救援支队指挥中心报告。支队专职指挥部出动；同时，月口派出所专职消防队、天门伊泰药业有限公司专职消防队出动协调处置。18时30分，指挥部调集市环卫局两辆环卫抑尘车赶赴现场，利用抑尘车对泄漏区域进行喷洒作业。9月29日零时11分，现场处置完成。

环境监测组还对现场环境开展应急处置工作。经监测，未发生环境污染事件。

应急救援评估和善后维稳。

事故现场应急救援处置科学有序，未发生次生事故。事故报告及时、客观，符合相关法律、法规和文件要求。

事故受伤者文军于2020年9月29日出院，六名死者家属得到安慰和补贴。伤者家属对处理结果表示认可。社会舆论总体稳定，没有引发群体性社会事件，社会秩序总体稳定。

三、事故原因及性质

直接原因。

事故直接原因为楚天生物科技有限公司。

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